Anticoagulación y antiagregación en la pandemia COVID-19

Carácter del post: más para profesionales que divulgativo.

En este post nos hacemos ECO de las conclusiones del trabajo «Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19. Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología«, publicado recientemente en la Revista Española de Cardiología

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La mayoría de los pacientes afectados por SARS-CoV-2 sufren un cuadro pseudogripal con síntomas leves como fiebre, tos y cierto grado de dificultad respiratoria.

Un pequeño porcentaje de pacientes sufre un cuadro neumónico más grave, con síndrome de distrés respiratorio, shock séptico y fracaso multiorgánico, que puede resultar en su fallecimiento. Estos pacientes sufren un estado «inflamatorio» que condiciona un alto riesgo trombótico.

Los cambios en la coagulación de los pacientes COVID críticos recuerdan a los de la Coagulación Intravascular Diseminada (CID) y se asocian a mal pronóstico:

• El 71% de los pacientes fallecidos por COVID cumple criterios de CID.
• Un Dímero D elevado se asocia a mal pronóstico y es factor predictor de mortalidad.
• En los pacientes más graves se ha detectado un alargamiento del tiempo de protrobina.
• La trombocitopenia (bajo nº de plaquetas) es rara pero multiplica por 5 el riesgo de que la enfermedad sea grave.
• En pacientes críticos se recomienda la determinación y la monitorización de 4 parámetros: dímero D, tiempo de protrombina, cifra de plaquetas y fibrinógeno, para estratificar a los pacientes e identificar a aquellos con mal pronóstico.

La fisiopatología de la coagulopatía en el COVID es compleja y obedece a la interrelación entre elementos celulares y plasmáticos del sistema de la coagulación con componentes de la respuesta inmunitaria innata.

• La respuesta del cuerpo a la infección da lugar a la activación de los componentes celulares del sistema inmune, induciendo la producción de citoquinas y la expresión de factor tisular.
  • Las citoquinas causan inflamación pulmonar y deterioro del intercambio gaseoso, lo que a su vez estimula la fibrinolisis pulmonar e incrementa el Dímero D.
  • La expresión del factor tisular es un potente activador de la cascada de la coagulación.
• Por otra parte, la activación del endotelio, las plaquetas y otros elementos leucocitarios durante la infección genera un desequilibrio en la producción de trombina, con el consiguiente depósito de fibrina, lo que a su vez produce microangiopatía y daño tisular.
• Los pacientes hospitalizados por COVID, y especialmente los ingresados en UCI, tienen una gran predisposición al desarrollo de trombosis venosa (hasta un 20% de los pacientes de UVI la tienen), la cual puede derivar en tromboembolismo pulmonar. Las causas son 3:
  • El enlentecimiento del flujo de la sangre en las venas al estar encamados mucho tiempo
  • El arriba comentado «estado protrombótico«
  • El daño endotelial inducido por el virus al unirse a la enzima convertidora de la angiotensina II

Algunos de los medicamentos que se usan contra el SARS-CoV-2 pueden tener interacción con los fármacos antitrombóticos:

• Las más relevantes son las del lopinavir/ritonavir y el darunavir/cobicistat con el ticagrelor (antiagregante) y algunos anticoagulantes de acción directa (dabigatrásn, rivaroxabán, apixabán, edoxabán), ya que aumentan la concentración de los antitrombóticos aumentando el riesgo de hemorragia, lo que hace que pueda estar hasta contraindicada su administración conjunta.
• El clopidogrel (Plavix) puede ver disminuida su concentración por los mismos fármacos, con el consiguiente riesgo de trombosis.
• El ácido acetil-salicílico (Adiro) y el prasugrel no tienen interacciones con los retrovirales.
• La cloroquina y la hidroxicloroquina pueden potenciar la acción del dabigatrán y edoxabán, aumentando el riesgo de hemorragia.
• Los corticoides interaccionan con los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol-Sintrom y warfarina) potenciando su riesgo hemorrágico.

Tratamiento anticoagulante para pacientes ingresados por COVID:

En los pacientes ingresados no graves y con bajo riesgo de trombosis, que no tengan hemorragia activa o recuento de plaquetas <20000, se debe administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas (enoxaparina 40-60 mg/día). Esto reduce la mortalidad al disminuir la formación de microtrombos y coagulopatía pulmonar. En pacientes obesos o con insuficiencia renal se ajustará la dosis a la superficie corporal y al aclaramiento de creatinina, respectivamente.

En caso de pacientes no graves pero con alto riesgo de trombosis (altos marcadores inflamatorios, trombosis venosa previa, etc) o en aquellos graves con bajo riesgo de trombosis, está indicada la HBPM a dosis intermedia enoxaparina (1 mg/kg/día).

En pacientes graves con alto riesgo de trombosis, se deberá administrar HBPM a dosis anticoagulante (1 mg/kg/12 h).

Tras el alta, se mantendrá la HBPM a dosis profiláctica 7-10 días, además de fomentar la movilización precoz y la deambulación.

En el caso de que los pacientes ingresados por COVID ya estuviesen bajo tratamiento anticoagulante (por fibrilación auricular, trombosis venosa o ser portadores de prótesis cardiacas), se realizará el cambio a HBPM a dosis anticoagulante.

Tratamiento antiagregante durante la pandemia COVID

En pacientes no infectados, las indicaciones de tratamiento antiagregante deben continuar siendo las mismas que en la época pre-pandemia, siguiendo las guías de práctica clínica.

En pacientes infectados por SARS-CoV-2, si es necesaria la antiagregación se debe tener en cuenta que:

• El uso de Ticagrelor está contraindicado si el paciente está bajo tratamiento con Lopinavir/ritonavir y el darunavir/cobicistat por el riesgo de hemorragia.
• El clopidogrel disminuye su eficacia antiagregante con esos mismos fármacos.
• El ácido acetil-salicílico y el prasugrel no tienen interacciones y pueden usarse de forma segura con los retrovirales.
• En caso de Síndrome coronario agudo con una gran carga trombótica (situación que puede darse en el contexto de una infección con gran potencial inflamatorio y protrombótico), se puede plantear perfectamente el uso de antiagregantes parenterales potentes como los inhibidores de la glucoproteına IIb/IIIa o cangrelor.

Terapia anticoagulante ambulatoria durante la pandemia COVID

En caso de pacientes anticoagulados con acenocumarol (Sintrom), se debería favorecer por parte de médicos y administraciones el cambio a anticoagulantes orales de acción directa, siempre y cuando estos últimos se hayan mostrado eficaces en la patología que ha motivado la necesidad de la anticoagulación (por ejemplo, la fibrilación auricular). En caso contrario, como en los portadores de prótesis cardiacas, seguirán con sintrom.

La enfermedad tromboembólica venosa se manejará con sintrom si el paciente tiene un buen control terapéutico (INR estable). De lo contrario, se pasará a HBPM.