Evitar la reintervención por hemorragia reduce drásticamente el riesgo de la Cirugía Cardiaca

Multitud de publicaciones médicas advierten sobre el efecto deletéreo que el reintervenir precozmente por hemorragia a un paciente operado de corazón tiene en su pronóstico. Uno de los más definitivos es un artículo de Marc Ruel et al., de la Universidad de Ottawa (Canada), publicado en el Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. En él se analiza la evolución de 16793 pacientes adultos sometidos a Cirugía Cardiaca (edad media de 65,9 años y el 71,4% de ellos varones). Los hallazgos más relevantes fueron los siguientes:

• La mortalidad perioperatoria fue del 2.8% en los pacientes que no se tuvieron que reoperar por hemorragia y del 12% en los que se tuvieron que reintervenir.
• El riesgo de mortalidad perioperatoria de los pacientes que sangran es más de 3 veces superior al de los que no lo hacen (odds ratio de 3.4 ± 0.5, p <0.001). Este impacto es superior al de otros predictores de mortalidad incluidos en el Euroscore II, la escala de riesgo más utilizada en Cirugía Cardiaca.
• La reintervención por sangrado resultó ser también un factor predictor independiente de una mayor estancia hospitalaria (12 días vs 7 días en los no reintervenidos; p <0.001), de la aparición de fibrilación auricular, insuficiencia renal e infección de la herida quirúrgica en el postoperatorio, así como de la necesidad de reingresar en la UCI. 
• Los factores de riesgo de reintervención por hemorragia tras una cirugía cardiaca fueron: la reparación valvular tricúspide, el realizar la cirugía coronaria con bomba (circulación extracorpórea) en vez de «sin bomba», el carácter emergente de la cirugía, un tiempo prolongado de bypass cardiopulmonar (tiempo de circulación extracorpórea), una baja superficie corporal, y un hematocrito de menos de 24% durante la extracorpórea.

Una de las líneas estratégicas de Cirugía Cardiaca Madrid es la política de «REINTERVENCIÓN POR SANGRADO 0«, un objetivo que debe perseguirse de forma sistemática y concienzuda a la hora de operar a un paciente de corazón.

El evitar el sangrado postoperatorio es una cuestión de MÉTODO. Una intervención de Cirugía Cardiaca es como pilotar un avión. Todo debe seguir un orden, y la repetición calculada y metódica de los diferentes pasos, cuidando al máximo el detalle, minimiza los errores y conduce al éxito de la operación. El mejor cirujano es el que menos errores comete y no el que soluciona más «desastres» o complicaciones que él mismo ha generado. Al igual que un piloto durante un vuelo, el cirujano cardiovascular debe tener todo bajo control, dejando nada o casi nada a la improvisación. Por supuesto, habrá situaciones en las que el cirujano deberá tener la capacidad de reaccionar, improvisar y explotar la creatividad para solucionar problemas inesperados, de sangrado o de otra índole, pero «la norma debe ser el método».

La TÉCNICA consiste en seguir rigurosamente una serie de pasos o «maniobras hemostáticas», sin saltarse ninguna. Estas maniobras van desde realizar una canulación cuidadosa o la perfección en la realización de las suturas o anastomosis vasculares durante la parte central de la cirugía, hasta la compresión, la colocación de compresas «centinela» que nos adviertan sobre un posible punto de sangrado, la cauterización sistemática del esternón, grasa y tejidos subesternales, o la aplicación de algún producto sellante o hemostático si fuera menester al final del procedimiento.

La PACIENCIA es fundamental en Cirugía Cardiaca. Un sabio como el Dr. Gregorio Marañón dijo una vez algo así como que «La rapidez, en si misma una virtud, engendra un vicio, que es la prisa«. Nada más cierto. Lo normal es que un paciente que acude a nosotros para ser operado de corazón lo haga sólo una vez a lo largo de su vida. La cirugía es «su momento», uno de los pasos decisivos de su vida y de la de su familia, y por tanto, lo que el enfermo quiere es que no tengamos prisa, sino que le dediquemos todo nuestro buen hacer, arte, tiempo y paciencia para solucionar su problema. La rapidez es una consecuencia de tener experiencia en hacer las cosas bien, pero no debe ser un fin en si mismo, o nos llevará a cometer errores como el sangrado postoperatorio. Tener la paciencia necesaria para seguir metódicamente los pasos de la hemostasia y para esperar a que el paciente salga de quirófano sin sangrar, es un signo de identidad del buen cirujano cardiaco. Y lo más curioso es que, en manos expertas, hacer las cosas bien desde el punto de vista hemostático no prolonga el tiempo de la intervención más allá de 10 minutos.

La combinación de estos dos pilares de la cirugía, método y paciencia, junto con la potenciación de técnicas de Cirugía Coronaria sin Circulación Extracorpórea con protocolo de Ultra-Fast Track y Cirugía Cardiaca Mínimamente Invasiva, ha hecho posible que nuestro grupo afronte el reto de realizar intervenciones de Cirugía Cardiaca en pacientes que, ya sea por motivos médicos, personales o religiosos (como los Testigos de Jehová), rechazan las transfusiones de sangre. El Hospital Universitario de Torrejón es referencia nacional en este tipo de intervenciones y su Programa de Cirugía sin Sangre, en el que participa nuestra Unidad de Cirugía Cardiaca, es uno de los elementos de benchmarking del citado centro hospitalario.

MÉTODO Y PACIENCIA son garantía de éxito y juntos hacen factible el objetivo «REINTERVENCIÓN POR SANGRADO 0«. Como demuestra el artículo de Marc Ruel et al., el esfuerzo merece la pena !!! Volver a quirófano tiene un precio y por desgracia, quien lo paga es el paciente.