Ultra-Fast Track en cirugía coronaria sin bomba: una estrategia global a caballo entre la angioplastia y la cirugía

El cuidado perioperatorio de los pacientes sometidos a Cirugía Cardiaca ha evolucionado mucho en la última década. Años atrás, múltiples factores asociados a las técnicas quirúrgica y anestésica influían en la lenta recuperación postoperatoria de los pacientes. Así por ejemplo, el empleo de opiáceos a altas dosis (causa de depresión respiratoria), la realización del procedimiento en circulación extracorpórea con hipotermia al menos moderada (por debajo de 30-32 ºC), un tiempo prolongado de isquemia, o la administración casi rutinaria de catecolaminas, eran responsables de la alta incidencia postquirúrgica de insuficiencia respiratoria y bajo gasto cardiaco, lo que a su vez derivaba en que la ventilación mecánica postoperatoria fuera la norma.

La optimización del manejo anestésico perioperatorio y los avances en la técnica quirúrgica (cirugía más normotérmica, tiempos quirúrgicos más reducidos y mejor protección miocárdica) han disminuido la necesidad de ventilación mecánica prolongada tras la cirugía. De hecho, hoy por hoy, la mayoría de los pacientes se pueden extubar (retirada del tubo endotraqueal) en las primeras horas tras su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Esta realidad ha puesto de moda en Medicina Cardiovascular el término anglosajón «Fast Track cardiac anesthesia«, que hace referencia a la extubación en las primeras 6 horas tras la llegada del paciente a la UCI. La retirada precoz del tubo endotraqueal ha demostrado no sólo ser segura (no incrementa la morbilidad cardiorespiratoria, el estrés simpato-adrenérgico, ni la mortalidad), sino que también aporta beneficios en términos de coste-efectividad (derivados del acortamiento de los tiempos en UCI y en planta) y en la función cardiaca y pulmonar postoperatoria.

La irrupción de la Cirugía Coronaria Sin Circulación Extracorpórea o «sin bomba» («off-pump coronary surgery» en inglés) ha permitido dar un paso más allá en esta filosofía de «mínima agresión quirúrgica». Aunque es técnicamente más demandante para el cirujano, la realización de los bypass o puentes coronarios con el corazón latiendo, sin necesidad de circulación extracorpórea y en normotermia, hace que sea incluso posible la extubación inmediata del paciente en el propio quirófano, una vez que ha concluido la intervención, lo que se conoce como «Ultra-Fast Track cardiac anesthesia«. En realidad, el Ultra-Fast Track no consiste únicamente en la retirada precoz del tubo endotraqueal, sino que es más bien una estrategia perioperatoria global destinada a optimizar la recuperación postoperatoria del paciente, disminuyendo la morbilidad y acortando los tiempos de intubación, de estancia en UCI y de ingreso hospitalario.

La abundante literatura al respecto ha demostrado que esta estrategia es segura, ya que no se traduce en un aumento de la morbilidad ni la mortalidad perioperatoria. Al acortar todavía más los tiempos de UCI y de estancia hospitalaria, se reducen los costes derivados del material fungible y los gastos de personal. La respiración espontánea puede mejorar la función cardiaca y la perfusión renal, e incluso hay algún trabajo en el que se ha asociado a una menor incidencia de arritmias (fibrilación auricular) e infección esternal (mediastinitis) postoperatoria. Además, el Ultra-Fast Track tiene para los pacientes un importante beneficio a nivel psicológico. Cuando se les explica a los enfermos antes de la intervención, los riesgos, beneficios y el devenir normal del proceso perioperatorio, a la mayoría les asusta en mayor o menor grado la idea de despertarse con un tubo en la boca y permanecer un tiempo con él durante su estancia en la UCI. Pasada la cirugía, muchos pacientes se refieren al tiempo «consciente» de intubación postoperatoria como la peor experiencia que recuerdan durante su estancia hospitalaria, siendo frecuente causa de depresión. El Ultra-Fast Track evita esta experiencia negativa y previene el trauma psicológico.

Aunque en España no es lo habitual, en muchos centros europeos y norteamericanos, el peso del manejo postoperatorio de los pacientes en la UCI recae más en el personal de enfermería cualificado que en los propios médicos. El que el paciente llegue respirando por si mismo a la UCI facilita mucho las cosas, descargando la responsabilidad de la enfermería y haciendo menos necesaria la intervención del intensivista.

En realidad, si se asocia una técnica anestésica balanceada a un buen control del dolor postoperatorio y a una revascularización técnicamente intachable (precisa, completa y rápida), casi todos los pacientes sometidos a Cirugía Coronaria «sin bomba» se pueden considerar candidatos a una extubación inmediata. La única contraindicación real es que el paciente esté intubado o tenga una mala mecánica ventilatoria antes de la intervención, lo que hace bastante probable la necesidad de intubación postoperatoria prolongada. Otros tres factores a tener en cuenta son la temperatura, el sangrado y la estabilidad hemodinámica. Si se piensa en extubar a los pacientes en quirófano, se deben tomar medidas para que su temperatura no caiga en exceso durante la intervención, empleando por ejemplo una manta de calor y sueros correctamente atemperados. La normotermia mejora la hemostasia, el estado mental, el metabolismo de los fármacos, el equilibrio ácido-base y la función respiratoria en el postoperatorio. Además, se debe cuidar al máximo la hemostasia durante la cirugía (control del sangrado), ya que una hemorragia importante en las primeras horas supondría tener que reintubar al paciente en la UCI para reintervenirlo, con el consiguiente aumento de la morbilidad para el paciente y el desgaste para los profesionales a su cargo. De hecho, el sangrado mediastínico excesivo es la causa más frecuente de reintubación en el Ultra-Fast Track, por delante de la isquemia y las arritmias. Cirujanos poco rigurosos o cuidadosos con la hemostasia no deberían optar por este tipo de estrategia. Finalmente, aquellos pacientes inestables hemodinámicamente durante o tras la intervención tampoco deben ser subsidiarios de esta técnica, por el elevado riesgo de reintubación y el consiguiente incremento de la morbi-mortalidad.

En Cirugía Cardiaca Madrid operamos a la mayoría de nuestros pacientes coronarios sin circulación extracorpórea y con protocolo de Ultra-Fast Track. La combinación de una técnica quirúrgica de altísima calidad, solo al alcance de cirujanos muy expertos, con un manejo anestésico apropiado, nos permite extubar a los pacientes en quirófano y acortar al máximo los tiempos hospitalarios de recuperación. Esta filosofía acerca al procedimiento al carácter «mínimamente invasivo» de la angioplastia coronaria (colocación de stents en Hemodinámica mediante un cateterismo), sin renunciar a las ventajas que aporta la cirugía en términos de garantizar una revascularización completa y extremadamente duradera.

En los tiempos que corren, marcados por la pandemia del COVID-19, acortar el tiempo de permanencia del paciente en el hospital se antoja esencial y esta estrategia va en esta línea.

Bibliografía:  
Hisham Hosny. “Ultra-Fast Track Cardiac Anaesthesia: Why Not – Not Why?”. EC Anaesthesia 4.4 (2018):122-123. 
 
Nagre AS and Jambures NP. Immediate extubation versus ultrafast tracking in OPCAB. Ann Card Anaesth 2018;21:129-33.
 
Bainbridge D and Cheng DC. Early Extubation and Fast-Track Management of Off-Pump Cardiac Patients in the Intensive Care Unit. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2015, Vol. 19(2):163–168.